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溧水区城镇职工基本医疗保险手册
日期:2016-05-23 字号:【 】 视力保护色:
  一、医保基本政策

  (一) 如何参加城镇职工基本医疗保险

  职工参保由用人单位到人社局社会保险经办机构(以下简称经办机构”)按规定办理参保手续,职工自缴费次月起享受基本医疗保险待遇。用人单位不得将已丧失或大部分丧失劳动能力的患病人员,以新建劳动关系为由参加城镇职工基本医疗保险,骗取医疗保险待遇。

  灵活就业人员到经办机构按规定办理参保手续,连续缴费满六个月后, 享受基本医疗保险待遇。

  用人单位和灵活就业人员中断或未足额缴费,自次月起暂停其基本医疗保险待遇,欠费期间不计算缴费年限。在三个月内补足欠费的,补划个人账户,缴费年限连续计算,并从补缴次月起恢复享受基本医疗保险待遇;欠费超过三个月再次缴费的,必须连续缴费满六个月后,方可享受基本医疗保险待遇,之前的缴费年限累计计算。欠费期间发生的医疗费用,统筹基金和大病医疗救助基金不予支付。

  (二) 如何缴费

  用人单位按照在职职工工资总额的9%缴纳,在职职工按照本人工资收入的2%缴纳,职工个人缴纳的基本医疗保险费由用人单位按月在工资中代为扣缴。职工达到退休年龄按规定补足缴费年限后,退休后不再缴费。灵活就业人员按照缴费年度定额缴纳。

  (三) 个人帐户的建立与使用

  医疗保险个人账户以个人的缴费基数和不同年龄段按比例划入,划入个人账户的比例为:45周岁及以下,按本人缴费基数的3%划入;45周岁以上至退休前,按本人缴费基数的4%划入;退休(职)人员按本人当月实发养老金的5.4%划入。

  参加城镇职工基本医疗保险的退休(退职)人员个人帐户划帐保底额低于以下标准的,按以下标准保底:70周岁及以下退休()人员月划帐保底额为100元,70周岁以上至80周岁退休人员月划帐保底额为120元,80周岁及以上退休人员月划帐保底额为150元,建国前参加革命工作老工人月划帐保底额为200元。

  个人账户可用于支付符合基本医疗保险的普通门诊费用、定点零售药店购药费用以及体检、住院、门诊慢性病、门诊统筹、门诊特定项目等个人自理及自费的医疗费用。个人账户资金不足支付时,由个人用现金支付。个人账户的本金和利息为个人所有,可以结转使用和依法继承。

  (四)社会保障卡(市民卡)的使用

      市民卡具有就医、购药、住院等功能,参保人员在定点医疗机构和定点零售药店就医、购药、住院时必须使用社会保障卡结算。

  参保人员应妥善保管和使用本人的市民卡,不得转借他人。如发生市民卡遗失时,需先拨打025-12333电话进行口头挂失,并在三个工作日内前往市民卡中心正式挂失补卡。如未按规定办理挂失手续,导致市民卡被他人冒用的,经济损失由本人承担。

  (五)基本医疗保险诊疗服务项目规定

  参保人员发生的基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施的费用,属于甲类目录范围的,按基本医疗保险规定支付;属于乙类目录范围的,先由参保人员按规定的比例自付,其余部分再按基本医疗保险规定支付;属于丙类目录范围的,基本医疗保险统筹基金和大病保险资金不予支付,费用全部由个人自理。

  参保人员发生的符合基本医疗保险医疗服务目录范围的特殊医用材料费用,凡有费用支付上限规定的,限额以上部分由参保人员自付;限额内的费用,先由参保人员按规定的比例自付,剩余部分再按基本医疗保险规定支付;范围外的其他特殊医用材料,基本医疗保险不予支付,费用全部由个人自理。

  定点医疗机构为参保人员使用自付比例40%(含40%)以上的诊疗项目和特殊医用材料,以及自费诊疗项目、特殊医用材料,必须征得参保人员或其家属同意(精神病人须征得单位或监护人员同意),并在医疗文书上签字。急症抢救除外。

  ()医疗保险基金不予支付的诊疗项目

  1)未纳入《江苏省医疗服务项目价格》和《江苏省特殊医用材料价格管理办法》范围的,或未经省、市物价主管部门核定收费标准的新增诊疗项目和特殊医用材料费用,未经省、市卫生主管部门批准许可开展的医疗设备或诊疗项目费用,未经市人力资源和社会保障部门准入的或不符合分级、定点管理要求的诊疗项目和特殊医用材料费用。

  2)国家、省、市规定的其他不属于基本医疗保险支付范围的诊疗项目、医疗服务设施和特殊医用材料费用。

  3)自费治疗项目使用的医用材料。                          

  4)分级管理范围外的诊疗项目。

  5)定点诊疗项目在非定点医疗机构使用的。

  (七)不属于基本医疗保险支付范围的医疗费用

      1、应当从工伤保险基金中支付的;

      2、应当由第三人负担的;

      3、应当由公共卫生负担的;

  4、在境外就医的。

  二、门诊医疗待遇

  (一)门诊诊察费、一般诊疗费政策

  1)门诊诊察费

  参保人员在三级、二级定点公立医院门诊发生的符合规定收取的急诊诊察费和西医诊察费,医保统筹基金支付标准分别为9/次、8/次,中医辨证论治费医保统筹基金支付标准分别为12/次、10/次,超出部分由个人自理。

  2方便门诊费

  参保人员在三级、二级定点公立医院发生的符合规定收取的方便门诊费,医保基金支付50%,个人自理50%

  3一般诊疗费

  全面实施基本药物零差率的基层医保定点医疗卫生机构(社区卫生服务中心、社区卫生服务站、卫生院),参保人员门诊发生的符合规定收取的一般诊疗费,基金支付标准为9/诊疗人次。

  (二)门诊统筹政策

  1)门诊统筹待遇标准

  在一个自然年度内,参保人员发生的符合基本医疗保险规定范围的门诊医疗费用,起付标准以内的由参保人员个人自付,超过起付标准的,统筹基金按比例限额补助。待遇标准见表1

  表1、门诊统筹待遇标准表

  人员类别

  在职职工

  退休(职)人员

  建国前老工人

  起付标准

  1200

  1000

  200

  补助比例

  社区医疗机构

  70%

  75%

  100%

  其他医疗机构

  60%

  65%

  95%

  最高支付限额

  2000

  3000

  4000

  2就诊管理

  门诊统筹实行以社区卫生服务机构为主的首诊、转诊制。参保人员可在城镇职工基本医疗保险定点社区卫生服务机构或参照社区管理的医疗机构进行首诊;专科医院可作为全体参保人员首诊医疗机构。参保人员需转诊的,由首诊医疗机构负责转诊,急诊、抢救不受此限制。

  门诊慢性病补助限额使用完以后,从下一笔费用起按门诊统筹待遇标准结算,在原门慢定点医疗机构就诊慢性病,不需要转诊。门诊特定项目补助限额使用完以后,必须按门诊统筹的规定办理转诊手续并使用普通病历,方可享受门诊统筹待遇。

  在药店购药不享受门诊统筹待遇。

  2 门诊统筹转诊定点医疗机构名单

序号

  编码

  医疗机构名单

  机构等级

  1

  H0001

  江苏省人民医院

  

  2

  H0002

  南京医科大学第二附属医院

  

  3

  H0003

  南京市鼓楼医院

  

  4

  H0004

  南京市第一医院

  

  5

  H0005

  东南大学附属中大医院

  

  6

  H0006

  南京军区南京总医院

  

  7

  H0007

  中国人民解放军第八一医院

  

  8

  H0009

  中国人民解放军第四五四医院

  

  9

  H0042

  江苏省中医院

  

  10

  H0043

  江苏省中西医结合医院

  

  11

  H0044

  江苏省第二中医院

  

  12

  H0045

  南京市中医院

  

  13

  H0008

  第二军医大学长征医院南京分院

  

  14

  H0010

  江苏省省级机关医院

  

  15

  H0369

  南京同仁医院

  参照三级

  16

  H0382

  南京明基医院

  参照三级

  (三)门诊慢性病政策

  1、待遇标准

  门诊慢性病患者因门诊慢性病到本人选择的定点医院就诊或持外配处方到本人选择的定点药店购药,发生的门慢适应症门诊医疗费用,起付标准以内的由参保人员个人自付,超过起付标准的,统筹基金按比例限额补助。待遇标准见表3

  3门诊慢性病待遇标准表

 

  在职职工

  退休(职)人员

  70岁以上

  退休人员

  建国前

  老工人

  起付标准

  1000

  800

  600

  

  补助比例

  社区医院:70%

  非社区医院:60%

  社区医院:85%

  非社区医院:75%

  社区医院:95%

  非社区医院:85%

  社区医院:100%

  非社区医院:95%

  补助限额

  (人/年)

  Ⅰ类

  2000

  3000

  3500

  4000

  Ⅱ类

  4000

  5000

  5500

  6000

  Ⅲ类

  10000

  10000

  10000

  10000

  同时患有两种及两种(以序号病种为准)以上慢性病,在原单病种最高补助限额基础上增加2000元。

  门诊慢性病病种一览表

  

  

  

  (1)高血压Ⅱ期、高血压Ⅲ期;(2)心绞痛、心肌梗塞;(3)风湿性心脏病;(4)扩张性心肌病;(5)糖尿病1型、糖尿病2型;(6)脑梗塞后遗症期、脑出血后遗症期、蛛网膜下腔出血后遗症期;(7)帕金森氏病、帕金森氏综合症;(8)癫痫;(9)慢性支气管炎伴阻塞性肺气肿、肺心病;(10)支气管哮喘;(11)活动性肺结核;(12)淋巴结核;(13)骨结核;(14)类风湿性关节炎;(15)强直性脊柱炎;(16)硬皮病/系统性硬化症;(17)白塞氏病;(18)多发性硬化;(19)自身免疫性肝炎;(20)多发性肌炎/皮肌炎;(21)干燥综合症;(22)银屑病;(23)系统性血管炎; (24)真性红细胞增多症;(25)原发性血小板增多症;(26)原发性血小板减少性紫癜;(27)自身免疫性溶血性贫血;(28)骨髓异常增生综合症;(29)慢性萎缩性胃炎;(30)慢性溃疡性结肠炎;(31)克罗恩病;(32)重症肌无力

  

  

  

  (33)慢性乙型肝炎、慢性丁型肝炎;(34)慢性丙型肝炎;(35)肝硬化失代偿;(36)慢性肾炎、慢性肾功能不全(非透析治疗)

  

  

  

  (37)系统性红斑狼疮;(38)慢性再生障碍性贫血;(39)颅内良性肿瘤;(40)骨髓纤维化;(41)运动神经元病

  2准入手续

  1)领表:患有规定的三大类41个慢性病种的参保人员,向经办机构提出申请,领取《门诊慢性病准入申请表》(一式两份),并填写个人资料。

  2)认定:患者持社会保障卡及近一年来的病历、检查报告单或出院小结等,到区人民医院或区中医院相关科室,由门慢专家按规定的准入标准进行认定,医院医保办审核盖章。

  3)送件:用人单位经办人或患者本人(家属)带医疗机构审核确认后的《门诊慢性病准入申请表》、社会保障卡到经办机构办理审核准入手续。送件同时附下列材料之一:①审核医院医务处(科)出具的《疾病诊断证明书》原件;②相关病种的病理报告、出院小结原件及复印件;③近一年来的相关病种门诊病历、检查报告单原件等。

  3、医疗机构和零售药店的选择与变更

  1)定点选择:门诊慢性病人员在经办机构办理病种准入时,可选择有门诊慢性病服务范围的三家医疗机构(分别是:社区、非社区和中医院)和一家零售药店作为本人门慢就诊或购药的定点服务单位。

  办理了下列病种准入的人员,因下列病种就诊可直接到下表所列病种对应的医疗机构就诊,无需选择:

  病种

  医疗机构

  (6)脑梗塞后遗症期、脑出血后遗症期、蛛网膜下腔出血后遗症期

  南京市脑科医院

  (7)帕金森氏病、帕金森氏综合症

  (8)癫痫

  (11)活动性肺结核

  南京市胸科医院

  (12)淋巴结核

  南京市中西医结合医院

  (13)骨结核

  (22)银屑病

  中国医学科学院皮肤病院

  (33)慢性乙型肝炎、慢性丁型肝炎

  解放军八一医院

  南京市第二医院

  (34)慢性丙型肝炎

  (35)肝硬化失代偿

  (30)慢性溃疡性结肠炎

  南京丁义山肛肠专科医院

  2)定点变更:门诊慢性病人员在经办机构办理病种准入后,需变更定点医疗机构或定点药店的,直接持社会保障卡到南京市任一家三级以下具有门慢服务范围的医疗机构,申请办理定点变更,定点变更一个月后,原则上方可进行第二次变更。

  (四)慢性丙型肝炎门诊干扰素α治疗限额补助规定

  1待遇标准

  慢性丙肝患者在门诊进行抗病毒治疗时使用干扰素α(含普通和长效)的费用实行限额补助。补助不设起付标准,基本医疗保险基金按70%比例支付,每月最高支付限额为3200元,超出费用由患者个人自付。每月限额费用当月有效,不滚存、不累计。患者在干扰素α治疗期间可同时享受丙肝“门慢”待遇,其辅助检查、治疗和用药的费用可纳入丙肝“门慢”限额补助范围。患者住院期间不同时享受此项门诊限额补助。

  2、就诊管理

  丙肝门诊干扰素α治疗制定定点医疗机构有:南京市第二医院、中国人民解放军第八一医院、南京市鼓楼医院。

  (五)门诊特定项目政策

  一、待遇标准

  1)恶性肿瘤门诊治疗

  ①放射治疗和化学治疗

  患有恶性肿瘤的参保人员,需要门诊放射治疗和化学治疗(静脉或介入化学治疗)的,到指定医疗机构办理登记手续后,在指定医疗机构发生的,符合基本医疗保险支付范围的放化疗费用,基金按比例限额支付。

  ②针对性药物治疗

  乳腺癌和前列腺癌内分泌治疗,肾癌和黑色素瘤免疫治疗,恶性肿瘤口服化疗、膀胱灌注、抗骨转移或晚期镇痛治疗等参保人员,需要门诊针对性药物治疗的,到指定医疗机构办理登记手续后,自确诊之日起五年内,在指定医疗机构发生的,符合基本医疗保险支付范围的针对性药物治疗费用,基金按比例限额支付。五年后仍需继续治疗的,经指定医疗机构评估后,可延长待遇年限。

  ③辅助治疗

  患有恶性肿瘤的参保人员,在门特定点医疗机构或零售药店发生的、除放化疗和针对性药物治疗以外的,符合基本医疗保险支付范围的辅助治疗费用,基金按比例限额支付。

  恶性肿瘤门诊治疗待遇表

相关项目费用待遇

  个人分担比例

  项目名称

  确诊后时间

  医保基金最高支付限额

  在职

  退休(职)

  70岁以上

  退休(职)

  建国前参加革命工作的老工人

  门诊放化疗

  (在指定医院申请)

  每年

  15万元

  8%

  5%

  4%

  

  针对性药物治疗

  (在指定医院申请)

  每年

  10万元

  8%

  5%

  4%

  

  辅助检查和用药(定点医院直接就诊,无需再申请)

  病理确诊当年

  2万元

  10%

  7%

  5%

  

  确诊后第1-3

  2万元/

  10%

  7%

  5%

  

  确诊后第4-5

  1万元/

  10%

  7%

  5%

  

  确诊后第6年及以后

  4000/

  10%

  7%

  5%

  

  备注

  有自付比例的药品和项目需个人先按比例支付后,再按本表规定的个人分担比例支付。

  2慢性肾衰竭门诊透析治疗

  慢性肾衰竭门诊透析治疗(包括血液透析和腹膜透析)的参保人员,在门特定点医疗机构发生的,符合基本医疗保险支付范围的辅助治疗费用,基金按比例限额支付。

  6 慢性肾衰竭门诊透析治疗待遇表

相关项目费用待遇

  个人自付比例

  项目名称

  补助限额

  在职

  退休(职)

  70岁以上

  退休(职)

  建国前参加革命工作的老工人

  透析费用

  6.3万元/

  8%

  5%

  4%

  

  辅助检查用药费用

  1.2万元/

  10%

  7%

  5%

  

  备注

  1、最高支付限额:透析费用指透析医疗费限额;辅助治疗费用指医保基金支付限额。

  2、享受慢性肾衰竭门诊透析治疗待遇的参保人员,不再同时享受慢性肾炎和慢性肾功能不全(非透析治疗)的门诊慢性病限额补助待遇。

  3、有自付比例的药品和项目需个人先按比例支付后,再按本表规定的个人分担比例支付。

  3器官移植术后门诊抗排异治疗

  1、药物治疗

  器官移植术后门诊抗排异治疗的参保人员,在门特定点医疗机构或零售药店发生的,符合基本医疗保险支付范围的抗排异药物治疗费用,基金按比例限额支付。同时将“骁悉”按通用名“吗替麦考酚酯”纳入抗排异药物治疗限额内统一管理。

  2、辅助治疗

  器官移植术后门诊抗排异治疗的参保人员,在门特定点医疗机构或零售药店发生的,符合基本医疗保险支付范围的辅助治疗费用,基金按比例限额支。

  表人体器官移植术后门诊抗排异治疗待遇表

  相关项目费用待遇

  个人自付比例

  项目名称

  时间

  医保基金最高支付限额

  在职人员

  退休(职)人员

  70岁以上退休(职)人员

  建国前

  老工人

  抗

  排

  异

  药

  物

  治

  疗

  移植手术当年

  8万元

  8%

  5%

  4%

  无

  移植手术后第一年

  8万元

  8%

  5%

  4%

  无

  移植手术后第二年

  7.5万元

  8%

  5%

  4%

  无

  移植手术后第三年

  7万元

  8%

  5%

  4%

  无

  移植手术后第四年及以后

  6.5万元/

  8%

  5%

  4%

  无

  辅

  助

  检

  查

  和

  用

  药

  移植手术当年

  1万元

  10%

  7%

  5%

  无

  移植手术后第一年

  1万元

  10%

  7%

  5%

  无

  移植手术后第二年

  8000

  10%

  7%

  5%

  无

  移植手术后第三年

  6000

  10%

  7%

  5%

  无

  移植手术后第四年及以后

  4000/

  10%

  7%

  5%

  无

  备注

  1、“骁悉”按通用名“吗替麦考酚酯”纳入抗排异药物治疗限额内统一管理。

  2、有自付比例的药品和项目需个人先按比例支付后,再按本表规定的个人分担比例支付。

  4造血干细胞(异体)移植术后门诊抗排异治疗待遇

  造血干细胞(异体)移植术后需要门诊抗排异治疗的参保人员,在门特定点医疗机构或零售药店发生的,符合基本医疗保险支付范围的药物治疗、辅助治疗费用,基金按比例限额支付。待遇结束后仍需继续治疗的,经指定医疗机构评估后,到医疗保险经办机构办理审核登记手续,基金参照器官移植术后门诊抗排异治疗对应年限待遇标准支付。

  表8  造血干细胞(异体)移植术后门诊抗排异治疗待遇表

  相关项目费用待遇

  个人自付比例

  项目名称

  时间

  医保基金最高支付限额

  在职人员

  退休(职)人员

  70岁以上退休(职)人员

  建国前

  老工人

  抗排异药物治疗

  移植手术当年

  8万元

  8%

  5%

  4%

  

  移植术后第一年

  8万元

  8%

  5%

  4%

  

  辅助检查和用药

  移植手术当年

  1万元

  10%

  7%

  5%

  

  移植术后第一年

  1万元

  10%

  7%

  5%

  

  备注

  1、造血干细胞(异体)移植术后门诊抗排异治疗待遇在移植术后第一年年底截止,仍需继续治疗的,需经指定医院评估,再到经办机构办理审核登记手续后,医保基金参照器官移植术后门诊抗排异治疗对应年限待遇标准支付。

  2、有自付比例的药品和项目需个人先按比例支付后,再按本表规定的个人分担比例支付。

  二、职工门诊特定项目准入手续

  1参保人员申请门诊透析治疗办理流程

  1领表:需进行维持性血液透析或腹膜透析治疗的慢性肾衰竭患者,到江苏省人民医院、南京军区南京总医院、东南大学附属中大医院、江苏省中医院、南京市鼓楼医院、南京市第一医院、江苏省中西医结合医院、溧水区人民医院中的任一家医院医保办或肾内科,领取《定点透析治疗资格审核认定表》(一式两份)并填写个人资料。

  2)认定:患者持《定点透析治疗资格审核认定表》、社会保障卡及相关就诊资料,请上述医院指定的审核专家审核认定,必要时做相关检查,经审核专家认定签字后,医院医保办审核盖章。

  3)送件:用人单位经办人或患者及家属带审核确认后的《定点透析治疗资格审核认定表》和下列材料到经办机构办理审核准入手续:

  ①两次以上的肾功能和相关检查报告单原件及复印件;②门诊病历或出院小结原件及复印件;③患者近期一寸免冠照片一张。

  凡办理了门诊透析治疗的人员,慢性肾炎和肾功能不全“门慢”待遇自动终止。

  2、参保人员申请器官移植术后门诊抗排异治疗办理流程:

  1)领表:接受人体器官移植手术后,需门诊抗排异治疗的参保人员,在三级定点医院就诊时领取《参保人员器官移植术后门诊抗排异治疗申请表》(一式两份),并填写个人资料。

  2)认定:患者持《参保人员器官移植术后门诊抗排异治疗申请表》、社会保障卡及相关就诊资料,到原移植手术医院请专科主任医师确诊签字,医院医保办审核盖章。

  在外地医院做移植手术的,可持本表、社会保障卡及移植手术记录和出院小结等相关就诊资料到江苏省人民医院、南京市鼓楼医院、南京军区南京总医院、南京市第一医院等三级医院请专科主任医师确诊签字,医院医保办审核盖章。

  3)送件:用人单位经办人或患者及家属带定点医院审核确认后的《参保人员器官移植术后门诊抗排异治疗申请表》和下列材料到经办机构办理审核准入手续:

  ①患者近期一寸免冠照片一张;②移植手术医院的出院小结原件及复印件。

  3造血干细胞异体移植门诊抗排异治疗办理流程参照器官移植。

  4、参保人员申领恶性肿瘤门诊治疗办理流程:

  1)领表:患有恶性肿瘤的人员,在三级定点医院就诊时领取《参保人员恶性肿瘤门诊治疗申请表》(一式两份),并填写个人资料。

  2)认定:患者持《参保人员恶性肿瘤门诊治疗申请表》、社会保障卡及相关就诊资料,到三级定点医院或溧水区人民医院请专科副主任以上医师确诊签字,医院医保办审核盖章。

  3)送件:用人单位经办人或患者及家属带定点医院审核确认后的《参保人员恶性肿瘤门诊治疗申请表》、患者近期一寸免冠照片一张和下列材料之一,到经办机构办理审核准入手续:

  ①确诊为恶性肿瘤的病理报告原件及复印件;②确诊为恶性肿瘤的出院小结原件及复印件;③无法做病理的患者,提供诊断为恶性肿瘤的其他相关检查报告原件及复印件和《疾病诊断证明书》原件。

  5、恶性肿瘤门诊专项治疗办理流程:

  1)门诊放疗和日间化疗:①患者持社会保障卡和《门诊特定项目人员专用病历》在定点医院就诊→②门诊病情评估→③经治医生填表申请治疗方案→④科室负责人复核治疗方案→⑤医院医保办审核并办理登记手续(录入治疗起止时间)→⑥患者回指定科室接受治疗。在治疗期限内享受“门诊放疗和日间化疗”待遇。

  2)门诊针对性药物治疗:①患者持社会保障卡和《门诊特定项目人员专用病历》在定点医院就诊→②门诊病情评估→③经治医生填表申请治疗方案→④科室负责人复核治疗方案→⑤医院医保办审核并办理登记手续(录入治疗起止时间)→⑥患者回指定科室接受治疗。在治疗期限内使用针对性药品费用,享受“门诊针对性药物治疗”待遇,其他医疗费用享受“门诊辅助治疗”待遇。

  6、恶性肿瘤门诊专项治疗注意事项

  1)恶性肿瘤“门诊专项治疗”(指“门诊放疗和日间化疗”或“门诊针对性药物治疗”)均在指定医院申请,不在经办机构办理。在门诊采取“门诊辅助治疗”,直接到本人定点的医院就诊。

  2)采取“门诊专项治疗”的患者,必须遵照以下几点:

  ①一定要在本人定点的三家医院中选择一家有恶性肿瘤“门诊专项治疗”资质的指定医院办理登记手续后,才可发生费用;

  ②一定要在指定医院的肿瘤治疗相关科室就诊,经治医生应相对固定;

  ③在其他两家定点医院就诊或定点药店购药,享受“门诊辅助治疗”待遇。

  ④“门诊专项治疗”指定医院必须在患者定点的三家医院中选择,若定点的三家医院均无恶性肿瘤“门诊专项治疗”资质的,必须到经办机构办理定点医院的变更手续,将有恶性肿瘤“门诊专项治疗”资质的医院变更为本人定点医院后,再到该院办理“门诊专项治疗”的登记手续。

  ⑤本人定点医院和“门诊专项治疗”指定医院一经选定,原则上不得变更。

  (六)血友病

  1、待遇标准

  参保人员经医疗保险血友病诊疗定点医疗机构确诊为血友病(遗传性凝血因子Ⅷ、Ⅸ缺乏),并在指定医院实施相应检查和替代治疗的,可享受血友病门诊医疗待遇。替代治疗是指使用“冻干人凝血因子Ⅷ”、“重组人凝血因子Ⅷ”、“冻干人凝血酶原复合物”和血浆、冷沉淀物等进行治疗。按规定就诊,发生的基金支付范围内的费用,医保统筹基金支付比例为:在职人员85%,退休人员90%;按照血友病轻型、中型、重型的不同,每自然年度支付限额分别为1万元、5万元、10万元。

  2、就诊管理

  参保人员经指定医院确诊专家诊断为血友病,办理门诊医疗待遇准入手续后,可选择一家指定医院实施替代治疗。指定医院原则上一年内不可变更。

  (七)精神疾病政策

  1、待遇标准

  1门诊精神病病种:患精神分裂症、抑郁症(中、重度)、狂躁症、强迫症、精神发育迟缓伴发精神障碍、癫痫伴发精神障碍、偏执性精神病。

  2门诊待遇

  参保人员因精神疾病在门诊就诊发生的基本医疗保险范围内的精神病专科诊治费(包括检查和用药费用),由医疗保险统筹或大病救助基金支付;发生的基本医疗保险范围外或非精神病专科诊治费的医疗费用,由患者用个人帐户或现金支付。精神病患者因其他疾病在门诊就诊发生的费用,按基本医疗保险相关政策的规定支付。长期驻外人员,门诊精神病按每月180元标准定额报销。

  3)住院待遇

  七种精神病患者,需因精神疾病住院进行治疗的,免付住院起付标准,所发生的基本医疗保险范围内按规定属个人自付部分的医疗费用,由大病医疗救助基金补助三分之一。精神病人肢体疾病发生的医疗费用按基本医疗保险规定执行。

  2、职工门诊精神病准入手续

  1领表:患有精神分裂症、中重度抑郁症、狂躁症、强迫症、精神发育迟缓伴发精神障碍、癫痫伴发精神障碍、偏执性精神病的参保人员,向经办机构提出申请,领取《精神病患者门诊医疗申请表》(一式两份),并填写个人资料。

  2)认定:患者持《精神病患者门诊医疗申请表》及近一年来的病历、检查报告单或出院小结等,到南京市脑科医院、溧水区中医院或溧水区第三人民医院(原精神病防治院)由专科副主任以上医师按规定的准入标准进行认定,医院医保办审核盖章。

  3)送件:用人单位经办人或患者家属带定点医院审核确认后的《精神病患者门诊医疗申请表》,到经办机构办理审核准入手续。

  ()特药管理

  1)支付范围:甲磺酸伊马替尼片(格列卫)的限定支付范围是:限慢性髓性白血病、不能切除和/或发生转移的恶性胃肠道间质肿瘤,且无使用禁忌症的患者使用。尼洛替尼胶囊(达希纳)的限定支付范围是:限既往治疗(包括伊马替尼)耐药或不耐受的费城染色体阳性的慢性髓性白血病慢性期或加速期成人患者,且无使用禁忌症的患者使用。注射用曲妥珠单抗(赫赛汀)的限定支付范围:HER2阳性乳腺癌。

  2)申请手续:符合特药待遇规定的参保人员,办理门特申请后,到指定医院就诊申请,填写《特药使用申请表》并经指定医院医保办审核,审核后持《申请表》及相关资料到经办机构办理准入手续。

  3)待遇:包括基金支付待遇和按规定获得的无偿供药待遇。

  医保基金支付待遇(医保支付期):参保患者在一个医疗年度内,按规定发生的特药费用按照医保结算价,基金支付比例为75%

  无偿供药待遇(无偿供药期):参保患者按规定获得的由慈善机构或药品生产企业无偿提供的特药,医保基金和个人均不再支付特药费用。

  三、住院医疗待遇

  1、待遇标准

  参保人员发生的符合医保范围内的住院费用,一个自然年度内,统筹基金按比例限额支付。有自付比例的药品和项目需个人先按比例支付后,再按下表规定的个人分担比例支付。

  10 住院待遇标准表

  医疗机构等级

  费用段及个人分担比例

  起付标准

  起付标准以上至统筹基金最高支付限额以下

  在职

  退休(职)

  一级

  300

  3%

  2%

  二级

  500

  5%

  3%

  三级

  1000

  10%

  7%

  备注

  1、一个自然年度内第二次住院的,起付标准降低50%;第三次及以上住院的,免除起付标准。

  2、建国前参加革命工作的退休老工人个人分担比例为在职职工的10%

  2、床位费支付政策

  基本医疗保险住院床位费按40/床日标准纳入基金支付范围。参保人员的实际床位费低于上述标准的,以实际床位费按基本医疗保险的规定支付;高于上述标准的,在标准以内的费用按基本医疗保险的规定支付,超出部分个人自理。

  例:某退休参保人员今年首次住三级医院,住院总费用16000元,其中住院费用明细清单右栏个人自理(自付)部分为950元(是指乙类药品、诊疗项目、服务设施个人按比例负担部分和基本医疗保险范围外的费用)。该参保人按医保政策个人负担多少?

  ①住院费用明细清单右栏个人自理(自付)部分为950元需个人全部负担;

  ②首次住院,三级医院的起付标准:1000元;

  ③基本医疗保险范围内的费用个人需分担: (160009501000)×7%= 983.5元;

  综上,该参保人员此次住院个人负担为950+1000+ 983.5= 2933.5元。

  抢救后即转住院治疗或抢救无效死亡的参保人员发生的门诊抢救费用参照住院待遇报销,免收起付标准。

  四、统筹基金支付限额

  一个自然年度内,统筹基金最高支付限额18万。超出部分的医疗费用由大病医疗救助和大病保险按规定支付。

  五、大病医疗救助

  1缴费标准

  凡参加本市城镇职工基本医疗保险的人员,均需参加大病医疗救助。大病医疗救助费原则上由参保人员(含退休、退职人员)个人按每人每月10元标准缴纳,其中:在职职工由参保单位按月统一代扣代缴;灵活就业人员由个人按月缴纳;退休、退职人员每月直接从本人医保个人账户中扣缴。

  2、待遇标准

  参保人员在一个自然年度内因患大病、重症,发生的超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上的符合医保范围的医疗费用,大病医疗救助基金支付比例为95%。大病医疗救助基金的支付范围、标准按基本医疗保险规定执行。

  六、大病保险

  1保障范围

  参保人员在一个自然年度内,发生的基本医疗保险支付范围内的住院和门诊特定项目的医疗费用,在享受基本医疗保险待遇基础上,个人自付费用超过大病保险起付标准以上部分,由大病保险按规定予以支付。

  2、待遇标准

  大病保险起付标准以本市上一年度城镇居民年人均可支配收入的50%左右设置(现暂定为2万元)。对起付标准以上费用实行“分段计算,累加支付”,不设最高支付限额。具体办法如下:

  2万元以上(不含2万元,下同)至4万元(含4万元,下同)部分,支付60%4万元以上至6万元部分,支付65%6万元以上至8万元部分,支付70%8万元以上至10万元部分,支付75%10万元以上部分,支付80%

  七、职工医保零星报销

  (一)、办理条件

  参加城镇职工基本医疗保险的人员符合下列情况之一发生的医疗费,可办理零星报销:

  1、长期驻外人员在异地本人定点的医疗机构就诊的;

  2、参保人员转往外地指定医疗机构就诊的;

  3、参保人员出差、探亲、旅游等在异地突发急病的;

  4、参保人员因急症在门诊抢救后转住院、死亡,在门诊发生的抢救医疗费;

  5、用人单位职工自中断或未足额缴费之月起三个月内补足欠费的,欠费期间发生的相关医疗费(不含灵活就业人员)

  6、单位新进人员办理参保登记手续次月发生的医疗费用;

  7、跨统筹区(含新五区)流动就业人员基本医疗保险缴费中断三个月内,按时足额补缴中断期间基本医疗保险费的;

  8、住院期间确诊病种为“门特”范围的,个人负担的住院起付标准,或通过门诊检查确诊所患病种为“门特”范围的,个人负担的门诊检查确诊费。

  9、参保人员在申请基本医疗费用报销时,已享受其他形式医疗保障待遇(含享受医疗补助)的,按规定享受基本医疗保险待遇,但合计报销金额不得超过参保人员发生的医疗费用总额。

  (二)、申请材料

  1、发票原件;

  2、医疗费用明细清单;

  4、门诊病历;

  5、出院小结;

  6、死亡的,提供死亡证明复印件;

  7、其他相关证明材料

  八、就诊相关规定

  1参保人员门诊、住院就诊必须出示本人社会保障卡并刷卡就诊,门诊须告知医院就诊类别(如:门诊慢性病、门特),对未出示卡证或就诊类别告知不清的,参保职工就医时所发生的医疗费用,医保基金不予支付。

  2、参保人员在定点零售药店购药,须出示本人社会保障卡,告知就诊类别(如:门诊慢性病、门特),按有关政策刷卡购药,因特殊情况由他人代购药品时,须出示参保人员及代购人的身份证,并由药店登记备案。

  九、购药相关规定

  定点医疗机构和定点零售药店对参保人员就医用药应选择安全有效、价格合理的药品,并根据病情按以下原则掌握药量:门诊急性疾病3日量,慢性疾病7日量,最长不超过30日量;中药煎剂不超过7剂量,特殊情况可适当延长,最长不得超过14剂量。出院带药不得超过本次出院诊断疾病的用药范围,一般疾病为7日量,慢性疾病15日量。

  十、门慢、门特定点药店

  201611日起南京市医保市级统筹,南京市(含其它区)定点医疗机构,定点零售药店(含门慢、门特)也同时为溧水区定点。

      1、溧水门慢定点零售药店名单

  序号

  药店编码

  药店名称

  地址

  联系电话

  1

  D0003

  南京医药百缘药房通济街药店

  永阳镇通济街20

  57200231

  2

  D0004

  溧水区中山药房

  永阳镇中山路

  57204069

  3

  D0006

  南京筑康润民药房有限公司珍珠路药店

  永阳镇珍珠南路4

  57428997

  4

  D0009

  健民药店弯子口分店

  永阳镇中山东路28-3

  57217608

  5

  D0012

  江苏健康人大药房连锁南京溧水有限公司

  永阳镇后巷1

  56221919

  6

  D0013

  永康大药房有限公司

  永阳镇珍珠南路8

  56222990

  7

  D0015

  先声再康江苏药业有限公司溧水大东门药店

  永阳镇大东门街70-112

  57215848

  8

  D0016

  溧水区永阳镇永乾大药房

  永阳镇通济街名仕阁1-104

  57226646

  9

  D0017

  南京清源医药连锁有限公司第一分公司

  永阳镇广成1-130-131

  56228618

  10

  D0019

  江苏健康人大药房连锁南京溧水有限公司南京溧水三店

  永阳镇宝塔路

  13813097133

  11

  D0022

  溧水区同仁药店

  永阳镇红花巷20号、38

  57226887

  12

  D0024

  溧水区仁信堂药房青年路药店

  永阳镇分龙岗

  57219627

  2溧水门特定点零售药店名单

  序号

  药店编码

  药店名称

  地址

  联系电话

  1

  D0012

江苏健康人大药房连锁南京溧水有限公司

  永阳镇后巷1

  56221919

  2

  D0013

  永康大药房有限公司

 永阳镇珍珠南路8

  56222990

            十一、如何办理转外就医和长期驻外手续

  1、转外地(南京以外)的就诊人员如何办理备案手续

      参保人员确因治疗需要转往外地医保定点医疗机构就诊的,须由本市定点三级医疗机构主任医师会诊并填写《南京市城镇职工基本医疗保险参保职工转外地就诊申请表》,经医务处(或“医保办”)审核盖章后,报送区医保经办机构备案。符合转外备案条件的,发生的医疗费用按零星报销处理。

  2、长期驻外人员(南京以外)如何办理登记备案手续

      长期驻外人员是指驻外工作学习六个月以上的在职职工以及长期居住(定居)在外地的退休人员。长期驻外人员按规定填写《溧水区城镇职工基本医疗保险长驻外地人员登记表》,到经办机构办理登记备案。

  3、长期驻外人员医疗费用如何结算

  长期驻外人员,个人账户余额于当年年末一次性结算返还给单位(单位再转付个人)或个人;如患有门诊特定项目、门诊慢性病、门诊精神病的参保人员,须办理相关的登记和准入手续,发生的门诊或住院医疗费用,按规定到经办机构报销。

               十二、医疗保险关系转移或变更的办理

  1、医疗保险关系转移

    溧水区内单位之间调动的,自新单位办理参保之月起,医保关系自动转入。暂未转入新单位的,医保关系暂时中止。医疗保险关系转出本统筹地区的,由经办机构开具医疗保险《参保凭证》,由原单位或个人填报《个人账户一次性支付申请表》,个人账户余额以转账方式一次性退予单位或本人,医疗保险关系终止。

  2、在职参保人员转为退休后如何办理医疗保险确认手续

  在职人员办理退休手续后,对缴费不足规定年限的,由单位凭《退休审批表》及退休花名册及时到经办机构办理退休医保待遇确认,缴费不足规定年限的,按规定补足所差年限后,享受退休人员医保待遇。

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电话:025-57207055